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Qué es lo que puede esperar

  1. Rellene el formulario siguiente para solicitar una cita. Todos los campos son obligatorios excepto los marcados como optativo.
  2. Aceptamos la mayoría de las compañías de seguros. Si elige proporcionarnos su información de seguro, verificaremos su cobertura y trabajaremos con usted para transferir los expedientes médicos necesarios.
  3. Recibirá información sobre su primera cita para el final del siguiente día hábil.
  4. Una vez se haya programado su cita, le acompañaremos en cada paso siguiente.
Su cita tendrá lugar en una de las nuestras ubicaciones en el área metropolitana de Houston.

Este formulario es confidencial y seguro, y le llevará menos de
5 minutos
completarlo.

Información de contacto
¿Es usted el paciente?

Bien. Usaremos la información que nos proporcione a continuación como su información principal de contacto.

De no ser así, por favor responda a las siguientes preguntas.

Por favor proporcione su información de contacto.

Información del paciente
¿Tiene usted pasaporte emitido por los Estados Unidos?
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
Información médica
¿Hay un tratamiento específico en el que está interesado o interesada o que su médico le haya recomendado?
¿Le han dicho qué usted tiene un posible diagnóstico de cáncer?
¿Tiene usted algún síntoma o preocupación?

Regional Care Center

Tenemos distintas ubicaciones dentro del Texas Medical Center y a través de la zona metropolitana de Houston. ¿Dónde preferiría usted ir para su cita?

Información del seguro

Por favor necesitamos la siguiente información de su seguro. Esta información nos permitirá empezar a verificar su cobertura de seguro y acelerar el proceso para obtener una cita.

¿Tiene usted seguro médico? Optativo
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Información adicional

Por favor denos cualquier detalle adicional o preguntas que tenga y que desee que sepamos antes de empezar con su solicitud para una cita